sábado, 29 de setembro de 2012

Polimiosite e Dermatopolimiosite

O que é?

        A dermatomiosite (dermatopolimiosite) e polimiosite são as doenças do grupo das miopatias inflamatórias idiopáticas.
        As miopatias inflamatórias são caracterizadas por fraqueza muscular proximal indolor e elevação de enzimas musculares, e alteração específica de doença inflamatória em exames complementares (ressonância, biópsia, eletroneuromiografia).
        A polimiosite tem como característica principal o envolvimento muscular. A dermatomiosite também tem um quadro cutâneo (pele) bem sugestivo.
        São doenças crônicas, inflamatórias de origem auto-imune.
        Não se sabe ao certo quanto tempo estas doenças existem, porém há publicações na literatura médica alemã de mais de cem anos.
        As primeiras descrições parecem ser as de Wegener, em 1863, e de Potain e Hepp, em 1887; Unvericht foi o primeiro a considerar a dermatomiosite como uma entidade individualizada.

Classificação

         Embora reconhecidos como entidades clínicas há um século, apenas em 1975 foram propostos critérios para diagnóstico por Bohan e Peter, de acordo com estes critérios os pacientes com PM apresentavam:
fraqueza muscular proximal, elevação dos níveis séricos de enzimas musculares, alterações miopáticas na eletroneuromiografia e alterações na biópsia muscular.
        A adição das alterações dermatológicas permitiu o diagnóstico DM. Esses critérios permitiram uma abordagem mais sistemática no estudo das miopatias inflamatórias.
        Bohan e Peter classificaram as miopatias inflamatórias em: polimiosite primária idiopática; dermatomiosite primária idiopática; dermatomiosite ou polimiosite associada com neoplasia; dermatomiosite ou polimiosite na infância; dermatomiosite ou polimiosite associada a outras doenças do colágeno.
        Benker e Engel, por sua vez, distinguem as formas principais de polimiosite e dermatomiosite, mas não incluem a polimiosite da infância.

Ocorrência

        Polimiosite e dermatomiosite são doenças relativamente raras, com incidência estimada entre 0,5 e 10 casos por 1.000.000 pessoas. Devido a uma melhor acurácia do diagnóstico houve aparente aumento desta incidência nos últimos anos.
        Quanto à faixa etária, apresenta pico bimodal de 5 a 15 anos e de 45 a 64 anos.
        Em relação ao sexo, mulheres são mais afetadas na proporção de 2,5:1 sendo menor esta diferença na infância e maior quando associada com outras colage-noses. Essa relação se inverte nas miopatias associadas a corpos de inclusão.
        Nos adultos, a PM é mais comum que a DM, sendo ao contrário na infância.

Sintomas

        Manifestações gerais - fadiga, mal-estar e mialgias são freqüentemente os sintomas iniciais de DPM. Febre ocorre em até 50% dos casos, sendo mais prevalente em crianças e adultos jovens. Pode haver também perda de peso, em geral ao longo da evolução da doença.
        Musculatura esquelética - o envolvimento muscular estriado se expressa inicialmente com queixas de fraqueza. Tende a ocorrer em um padrão proximal, simétrico, inicialmente das cinturas pélvica e escapular.

Diagnóstico

         Deve-se questionar o paciente sobre dificuldade para pentear cabelos, escovar os dentes, elevar os braços acima da cabeça, levantar de cadeiras, da cama ou do solo sem auxílio dos membros superiores, já que muitos pacientes não se queixam diretamente de fraqueza muscular. A marcha com basculação da bacia também é uma evidência de fraqueza dos músculos da cintura pélvica. Com freqüência se observa envolvimento precoce da musculatura faringeana proximal (voluntária) o que determina o surgimento de disfagia, regurgitação dos alimentos pelo nariz e disfonia. Uma complicação temida nestes casos é a aspiração de alimentos para a árvore brônquica e o desenvolvimento subseqüente de pneumonia. A musculatura respiratória pode ser afetada, em geral tardiamente, levando a dispnéia e até insuficiência respiratória. A graduação da força muscular dos principais grupos afetados deve ser registrada, em cada visita médica.   

Articulações - o envolvimento articular, na forma de artralgia ou artrite não erosiva, não é incomum. Costuma ser simétrico e afetar pequenas e grandes articulações. Raramente leva à deformidade.        

Pele - algumas manifestações cutâneas da dermatomiosite são tão características que são quase patognomônicas. Dentre estas, cita-se o Heliotropo - coloração eritematoviolácea ao redor dos olhos, acompanhada ou não de edema; Pápulas de Gottron - pápulas hiperemiadas, planas, descamativas sobre a superfície extensoras das articulações das mãos, cotovelos, joelhos e maléolos; Sinal de Gottrön - basicamente o mesmo da anterior, porém sem as pápulas.
        Uma manifestação relacionada é o eritema linear, que consiste de hiperemia ao longo dos tendões extensores das mãos e pés.
        Outras lesões encontradas com freqüência incluem: Eritema Malar - diferente daquele que ocorre no lúpus eritematoso sistêmico, por não poupar os sulcos nasolabiais; Sinal do V - hiperemia cutânea na face anterior do tórax e pescoço, exposta à luz solar (área do decote); Sinal do Manto - equivalente ao anterior, porém na face posterior do tórax e sobre os ombros; Eritrodermia - hiperemia difusa da pele; Mãos de mecânico/maquinista - consistem de lesões descamativas, dolorosas, com fissuras, nas pontas dos dedos. Tardiamente, as lesões podem involuir, tornarem-se brilhantes, atróficas e freqüentemente hipopigmentadas. Fotossensibilidade e prurido são observados.                    
        Manifestações mais raras incluem paniculite, mucinose cutânea, vitiligo e lipoatrofia multifocal. O envolvimento cutâneo pode anteceder, suceder ou ser simultâneo ao acometimento muscular nos casos de dermatomiosite. A ausência de manifestações dermatológicas define a doença como polimiosite. Existe uma entidade clínica em que os sinais cutâneos estão presentes, porém sem evidência de comprometimento muscular, à qual se dá o nome de dermatomiosite amiopática.         

Calcinose - caracterizada por calcificações ectópicas, anômalas, principalmente em áreas sujeitas a traumas repetidos, tais como cotovelos, joelhos, nádegas e superfície flexora dos dedos. Pode comprometer sítios dérmicos, hipodérmicos, fáscias musculares ou o tecido conjuntivo que envolve os feixes musculares. Costuma ser uma complicação tardia e é mais freqüente em pacientes com PM/DM com início na infância.         

Sistema respiratório - o acometimento pulmonar na PM/DM se caracteriza basicamente por dispnéia de esforço ou tosse geralmente não produtiva. É variável e pode ocorrer por envolvimento pulmonar direto ou por causas extrapulmonares. O envolvimento pulmonar direto na poli/dermatomiosite pode assumir três faces diferentes: a) uma forma agressiva de alveolite difusa com tosse não produtiva e rápida progressão da dispnéia; b) uma forma mais lentamente progressiva em que os sintomas miopáticos sobrepujam os pulmonares; e c) pacientes assintomáticos na presença de alterações radiográficas ou de provas de função pulmonar. Ainda devem ser lembradas as infecções pulmonares como fator adicional de morbidade para o sistema respiratório nos pacientes com DPM, facilitadas por aspiração de alimentos da cavidade oral, tratamento imunossupressor, comprometimento parenquimatoso, entre outras. Causas extrapulmonares incluem a fraqueza da musculatura respiratória, problemas cardiológicos e toxicidade pelo metotrexate.         

Sistema cardiovascular - o acometimento cardíaco na DPM é freqüentemente assintomático. Os sintomas, quando presentes, costumam ocorrer tardiamente e refletem o envolvimento do sistema de condução ou do miocárdio, traduzindo-se clinicamente por arritmias (anormalidade mais freqüente, desde simples palpitações a formas graves) ou sintomas e sinais de insuficiência cardíaca. O envolvimento vascular periférico consiste de lesões vasculíticas, como as que originam a "mão-de-mecânico", ulcerações ou fenômeno de Raynaud, entretanto este último costuma estar mais presente na síndrome anti-sintetase ou na sobreposição com esclerose sistêmica.        

Sistema gastrointestinal - a disfagia é o sintoma mais freqüente, resultante do envolvimento do trato gastrointestinal. Ela resulta de fraqueza da musculatura da língua, da faringe e da porção inicial do esôfago Os pacientes se queixam de dificuldade para iniciar a deglutição. Por isso a regurgitação pelo nariz e pela boca é muito comum. Por vezes, os sintomas são tão severos que obrigam à sondagem nasoenteral. A fraqueza dos músculos intrínsecos da laringe e a aspiração de conteúdo orofaringeano levam freqüentemente à disfonia. O envolvimento da musculatura lisa de porções inferiores do aparelho gastrointestinal pode levar a constipação, diarréia, distensão abdominal e fenômenos de má absorção. Entretanto esta manifestação é mais encontrada nos casos de sobreposição de PM/DM com esclerose sistêmica. Ulceração e sangramento intestinal pode ocorrer devido à vasculite em pacientes com dermatomiosite com início na infância.       

Envolvimento renal - raramente os rins são afetados. A ocorrência de mioglobinúria por miólise intensa pode levar a quadro de insuficiência renal aguda. Proteinúria e glomerulonefrite mesangial ou focal leves podem ser encontradas, porém sem evolução para insuficiência renal crônica. Acometimento renal mais grave pode ocorrer em síndrome de sobreposição com lúpus eritematoso sistêmico ou esclerose sistêmica.        

Neoplasia maligna - embora haja controvérsias, acredita-se que até 10% dos casos de polimiosite e 15% dos casos de dermatomiosite estão associados com neoplasia. Acima da quinta e sexta décadas de vida esta suspeita deve sempre suscitar uma investigação mais rigorosa. Cronologicamente, a neoplasia pode "aparecer" em qualquer ponto da evolução da poli/dermatomiosite, entretanto a literatura disponível sobre o tema ensina que o câncer é diagnosticado, geralmente, até dois anos após o diagnóstico de PM/DM.       

Síndrome anti-sintetase - denomina-se assim uma forma mais agressiva da doença marcada laboratorialmente por anticorpos antiaminoacil-tRNA sintetase, dos quais o mais encontrado é o anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sin-tetase). Clinicamente, caracteriza-se por miosite severa, com moderada resposta ao tratamento e reagudização com redução das doses de corticosteróides e alta freqüência de artrite não erosiva simétrica, fenômeno de Raynaud, doença pulmonar intersticial, febre e "mãos-de-mecânico".

TESTES LABORATORIAIS

Bioquímicos

       O processo patológico muscular pode ser confirmado com a elevação das enzimas séricas derivadas de músculo estriado esquelético.
       As enzimas que tendem a elevar-se são: creatinoquinase (CK ou CPQ), transaminases (TGO,TGP) aldo-la-se e desidrogenase lática (DHL).
      A CK é um dímero encontrado em três isoformas no soro (MM, MB, BB).
      A fração MB é um componente menor no músculo esquelético e a fração MM é predominante. A CK está elevada em 95% dos pacientes e seu nível pode ser útil para segmento da atividade e avaliação da eficácia terapêutica, porém nem sempre refletem a atividade global da doença. Seus níveis podem variar devido a uma série de fatores como sexo, etnia, traumas, medicamentos e doenças associadas.
      Em geral, há um período de cerca de três a oito semanas entre a normalização da CK e a melhora da força muscular; e três a seis semanas entre a elevação da CK e a alteração da força muscular.
      Embora altos níveis dessas enzimas sejam encontrados na PM/DM, não são específicos. Podem também estar normais em pessoas em uso de corticosteróides e atrofia muscular intensa.
      A dosagem de mioglobina sérica e urinária pode ajudar o diagnóstico, porém seu custo e baixa disponibilidade do teste dificultam a utilização rotineira.
      Outros exames inespecíficos podem ser utilizados como: VHS (elevado em menos da metade dos pacientes); proteína C reativa (normal na maioria); e gamaglobulina. Neopterina e antígeno relacionado ao fator VIII, liberados por macrófagos ativados e células endoteliais lesadas, respectivamente, podem ser utilizados para avaliação da atividade da doença.

 Tratamento

          O tratamento deve ser objetivado segundo os padrões evolutivos monocíclico, policíclico e contínuo/crônico.
          Os esquemas terapêuticos sofrem críticas que decorrem das diferenças clínicas, imunológicas e prognósticas, ao lado das variáveis evidenciadas pela resposta diversa aos medicamentos e suas associações.
         Impõe-se o repouso na fase aguda, de forma obrigatória, pela insuficiência muscular. Mesmo assim, cuidados devem ser adotados, particularmente nos enfermos mais idosos, visando a proteção contra as complicações pulmonares, pela mudança de decúbito e ginástica respiratória.
         Tratamento da pele. A terapêutica cutânea baseia-se na introdução de creme lubrificante ou emoliente no uso de potente corticosteróide não-fluorado; no emprego de antibióticos locais para combate de infecções e na excisão cirúrgica para a remoção da calcinose mais superficial.
         Terapêutica sistêmica. Impõe-se, antes de se iniciar a terapia, uma vigorosa exclusão da associação com doença maligna.
         Em vista da natureza inflamatória da DM/PM, a terapia esteróide e imunossupressora é habitualmente utilizada. Entretanto, poucos são os estudos controlados e os que abordam o prognóstico de doentes não tratados.
         Corticosteróides (CE). A prednisona é droga de primeira escolha no tratamento da PM/DM. Sua ação supressiva, mas não curativa sobre a inflamação, determina remissões longas ou até definitivas, mas também recorrências. Os melhores resultados, com remissões aparentemente definitivas, ocorrem nos casos de diagnóstico e tratamento vigoroso, início precoce da terapia, próximo dos dois ou três meses e com boa recuperação da força muscular4.
         Citotóxicos / Imunossupressores. Essas drogas (metotrexato, clorambucil, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus gamaglobulina EV) têm sido utilizadas há muitos anos e são promissoras e devidamente eficientes, sendo crescente a sua utilização, incluindo as crianças. Nessas, prefere-se o metotrexato e a azatioprina.
        A preferência pela terapia imunossupressora está na dependência (na grande maioria dos doentes) da experiência pessoal com as drogas e a relação risco-benefício.
        Metotrexato (MTX). Para alguns é uma opção posterior à azatioprina. Entretanto, de longa data, é alternativa eficiente e de ação mais rápida. Até certo ponto, pode-se admitir que apresenta menos efeitos colaterais nas doses habitualmente utilizadas na MD/PM e seu potencial mutagênico é muito menor. O MTX (20 mg por semana por via oral) associado à prednisona mostrou-se eficaz no tratamento da DM resistente da criança; a recorrência da doença, após retirada do MTX, sugere que a droga é supressiva e não remitiva.
        Azatioprina. É ao lado da gamaglobulina endovenosa, a única droga que isoladamente em estudo controlado se mostrou ser mais eficiente que a prednisona. É droga bem tolerada, tem poucos efeitos colaterais e é equivalente aos demais imunossupressores na eficiência terapêutica.
        Entre os efeitos indesejáveis mais freqüentes, encontra-se a anemia (às vezes rebelde à terapêutica e persistente por anos), leucopenia, plaquetopenia, pancitopenia, quadro doloroso no abdome superior, intolerância gastrointestinal e hepática, febre, suscetibilidade a infecções e possibilidade de surgimento de neoplasia a longo prazo.
        Ciclofosfamida e Clorambucil. A ciclofosfamida é empregada por via oral na dose de 1 mg/kg/dia ou em pulsos endovenosos de 1 g/m2 cada 4 semanas ou em minipulsos de 200 mg, 400 mg ou500 mg cada uma, duas ou três semanas, complementando-se ou não com a administração oral. Resultados são pobres para alguns.
        O clorambucil é utilizado na dose de 4 mg a 8 mg ao dia ou eventualmente pouco mais (0,1 mg/kg/dia a 0,2 mg/mg/dia). Ela foi a droga de maior utilização pelo seu custo, facilidade de obtenção e efeito benéfico, começando de 4 a 6 semanas, ou mesmo antes.
        Associações de prednisona + citotóxicos. São usuais as combinações de prednisona + azatioprina24 e prednisona + MTX, nos casos não-responsivos. A combinação prednisona (em dias alternados) + MTX (dose de 7,5 mg elevando-se até 25 mg/semana) + azatioprina (dose de 50 mg aumentando-se até 150 mg/dia) tem sido utilizada com poucos efeitos colaterais. A possibilidade de empregar a associação de prednisona + clorambucil também é produtiva.
        Gamaglobulina endovenosa (GGEV). Embora não tenha sido muito convincente em estudo aberto, a GGEV mostrou-se eficiente em estudo controlado na PM/DM e na miosite dos corpúsculos de inclusão na dose de 1 g/kg/dia por dois dias ou 2 g/kg/dia cada 4 semanas, que se repetem aos 30 e 60 dias e se completam aos 60 a 90 dias.
         A indicação de GGEV está na ineficiência dos corticosteróides e nos casos refratários, nos pacientes idosos e nas crianças com dermatomiosite em que a prednisona determina efeitos secundários mais acentuados e sua administração precoce está relacionada a resultados mais convicentes.
          Ciclosporina A e tacrolimus. Patogenicamente, pode-se prever o efeito benéfico da ciclosporina A por meio de sua ação seletiva sobre as células T, bloqueio da interleucina 1 (IL-1) e redução da regulação do receptor IL2.
Pequenas doses foram eficientes também na dermatomiosite da criança e na polimiosite/dermatomiosite do adulto.
          Estudo aberto também evidenciou sua eficiência, quando comparada com grupo que incluía outras terapias, incluindo prednisona e azatioprina.
          Plasmaferese. Em estudos controlados, mostrou apenas benefício transitório, embora relatos mais animadores tenham sido divulgados. É medida eventual, geralmente complementar ou de associação.
          Irradiação corporal ou linfóide total e outras terapias. A irradiação corporal ou linfóide total foi utilizada quando tudo o mais não foi eficiente, com alguns autores afirmando que seus resultados poderiam ser duradouros e outros insuficientes.          
          Tratamento físico/reabilitação. Na miosite aguda, recomenda-se os cuidados necessários no leito, com a alimentação e prevenção da aspiração, além dos cuidados de manuseio e transferência. Massagem superficial e calor ajudam no alívio da dor muscular. Pode ser dispensável nas fases iniciais e mais agudas, mas representa suporte necessário e indispensável, com benefício evidente nas fases seguintes, de recuperação.
           
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          A falta de critérios específicos de diagnóstico e a relativa raridade desse grupo de doenças causam dificuldades na determinação mais precisa da prevalência, mas se sabe que varia de uma a oito em um milhão de população/ano, parecendo haver maior incidência em negros.
          A incidência parece ter aumentado nos últimos anos, o que se pode atribuir, em parte, ao melhor conhecimento da doença ou mesmo a um aumento verdadeiro da incidência. A idade de início tem distribuição bimodal, com picos entre as idades de dez a quinze e de quarenta e cinco a cinqüenta e quatro anos, raramente começando na adolescência.
             Alguns trabalhos indicam preponderância de neoplasias ovarianas e gástricas, mas parece que o tipo de neoplasia se relaciona mais com a idade. Muitos pacientes melhoram com a ressecção do tumor e a DM pode reagutizar com a recidiva do mesmo.
            A terapia física tem a sua aplicação no curso da doença, dirigindo-se os esforços para a prevenção de contraturas e deformidades, na fase ativa, e, posteriormente exercícios de recuperação da força muscular e para a volta às atividades da vida diária.

6 comentários:

  1. Adorei o Blog, parabéns pela iniciativa! Tenho Dermatopolimiosite desde os 2 anos, mas só foi diagnosticada aos 12 anos, e tive minha primeira crise com 16. Hoje estou com 21 anos e ainda estou em tratamento, tive quase todos os sintomas citados e alguns outros. Testei quase todas as essas medicações e nada surtiu efeito significativo, tive q receber um remédio importado na época. Mas graças a Deus hj estou 90% recuperada!
    Um grande abraço!


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    1. Muito obrigada pelo incentivo Pat. Tenho polimiosite desde os 14, diagnosticada aos 15 anos. Hoje tenho 19 e ainda estou em reabilitação. Sigo com os tratamentos terapêuticos e faço fisioterapia e hidroterapia para melhora na força muscular. Tive todas as complicações da doença e quase nenhum medicamento usado possibilitou a melhora. Gostaria de saber qual medicação você usou que a ajudou a se recuperar. Beijos e abraços, fique com Deus.

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    2. Fala com o médico e tenta imunoglobulina. Também tive diversas complicações, mas tenha paciência. Comigo a imunoglobulina funcionou barbaramente!

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  2. Pat, vc poderia informar o nome do medicamento que tomou?

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  3. Parabéns pelo blog! fui diagnosticada com dermatopolimiosite em 2012. Estou há mais de 1 ano em tratamento. Tive um período muito difícil, mas com o apoio da família, a competência de um bom médico, e acima de tudo a providência do meu Senhor, estou superando a doença a cada dia. Se você descobriu que está com essa doença agora, prepare-se para mudar algumas coisas na sua rotina, como precisar da ajuda dos outros, andar devagar, internar quando for preciso... mas saiba que tudo isso vai passar. Tenha paciência e principalmente aceite, que assim as dificuldades passam rápido e quando você menos esperar a força vai começar a voltar e você vai descobrir que é capaz de fazer coisas que você nem imaginava. No mais, faça o tratamento corretamente, alimente-se bem, faça os exames, fisioterapia e leia muito sobre aquilo que edifica a sua alma. Não considere depoimentos de pessoas que postaram algo na fase ruim da doença. Muitas delas não voltaram aos blogs para contar de suas vitórias, de seus progressos... Doenças auto-imune não têm cura, mas esta tem controle. Já voltei a trabalhar, fazer exercícios físicos, comprei um carro com câmbio automático, que facilita na minha locomoção diária, embora já consiga andar de ônibus. Para quem não sabe, todo portador de doença crônica tem direito a isenção de IPI e ICMS na compra de automóvel. Isso corresponde a cerca de 30% do valor do carro. É uma ótima oportunidade. Creia que tudas as dificuldades serão superadas, embora não pareça. Se precisar, tente arranjar uma cadeira de rodas para passear um pouco, esquecer da doença... se quiser falar comigo, entra em contato! ALINE.CONSENTINS@GMAIL.COM. Que Deus lhe abençoe e te dê forças para superar e dar a vitória, como deu a mim. Tenha perseverança!

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  4. Vocês ja ouviram falar de tratamento de doenças auto imunes a partir de vitamina D?

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