sábado, 29 de setembro de 2012

Oftalmia Simpática

O que é?

         A oftalmia simpática (SO) é uma uveíte granulomatosa anterior bilateral que ocorre habitualmente nos três meses após traumatismo ou procedimento cirúrgico envolvendo um olho.
         O aparecimento da inflamação no olho contralateral pode ocorrer dias ou anos após a lesão desencadeante, mas geralmente se dá nos primeiros meses.
         É a mais temida complicação ocular unilateral, considerada uma lesão grave, pois pode deixar o paciente completamente cego.
         Na quase totalidade dos casos, o dano uveal é de origem traumática ou cirúrgica. O olho traumatizado é denominado simpatogênico e o olho contralateral de simpatizado. A histopatologia da doença mostra nódulos ou infiltrados difusos de linfócitos e macrófagos no tecido uveal, sendo por esse motivo classificada como doença auto-imune.
         A SO foi descrita como afectando 1/1000 e 1/1650 indivíduos com história de ferida ocular penetrante.

Sintomas 

         Os doentes apresentam dor, fotofobia, parésia da acomodação, metamorfopsia e perda de visão ligeira a significativa. A uveíte granulomatosa anterior é acompanhada por achados do segmento posterior incluindo vitrite moderada a grave, coroidite, papilite, perivasculite, e lesões amarelas esbranquiçadas do epitélio pigmentar da retina (nódulos de Dalen-Fuchs). A inflamação pode levar a descolamento seroso da retina e edema macular. Os sintomas extra-oculares incluem cefaleia, meningite ou pleocitose do líquido cefaloraquidiano, perda auditiva, poliose e vitiligo.
         A etiologia da SO não é completamente compreendida. A inflamação é causada por um mecanismo imune celular e resposta inflamatória auto-imune dirigida contra auto-antigénios oculares libertados após a lesão. A natureza desses auto-antigénios permanece controversa. As infecções bacterianas podem potenciar o desenvolvimento da SO e podem também estar implicados factores genéticos uma vez que foram relatadas associações a antigénios específicos de histocompatibilidade major (HLA-DR4, HLA-A11 ou HLA-B40). A SO pode ocorrer após trauma ocular (47 a 65% de doentes) ou contusões. As feridas que envolvem o corpo ciliar estão associadas a maior risco. As intervenções cirúrgicas também podem desencadear SO, sendo o risco maior com cirurgia ao segmento posterior do que a cirurgia ao segmento anterior.

Diagnóstico

         O diagnóstico da SO baseia-se principalmente na história do doente e na apresentação clínica. Os estudos imagiológicos (angiografia de fluoresceina ou indocianina verde, ecografia modo-B e tomografia de coerência óptica) podem ser úteis para confirmar o diagnóstico. Podem ser realizadas análises laboratoriais para eliminar uveíte infecciosa.
         Quando se confirma a história de traumatismo, devem ser incluídas no diagnóstico diferencial endoftalmite (ver este termo) e outras formas de uveíte pós-traumática (uveíte induzida pelo cristalino, iridociclite pós-traumática). As outras doenças associadas à uveíte granulomatosa, incluindo sarcoidose e o síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (ver estes termos) ou o síndrome de efusão uveal, podem também ser considerados na ausência de história identificável de traumatismo ocular.

Tratamento

         O encerramento rápido e cuidadoso de todas as feridas diminui o risco de SO. O tratamento primário passa por doses elevadas de esteróides (pelo menos durante 3 meses), seguido de desmame de acordo com a resposta inflamatória e terapia de manutenção por 6-12 meses após a resolução.   Podem ser considerados imunomoduladores (ciclofosfamida, azatioprina ou ciclosporina) quando a inflamação não pode ser controlada apenas por esteróides. O tratamento cirúrgico permanece controverso e a enucleação ou a evisceração devem apenas ser propostas em casos de cegueira ou dor no olho provocador, uma vez que o prognóstico visual do olho simpático é variável. Não se demonstrou que a enucleação tardia seja benéfica.
         Sem tratamento, o prognóstico ocular é mau, com a SO levando a cegueira bilateral. Contudo, o rápido encerramento das feridas e tratamento médico eficaz melhoram o prognóstico visual, que pode então ser relativamente favorável. Contudo, podem ocorrer recaídas e complicações sendo necessário o seguimento a longo prazo.

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