Doença de Reiter ou Artrite Reativa

O que é?

      Síndrome de Reiter, conhecida popularmente como artrite reativa, é uma doença que afeta as articulações provocando artrite assimétrica, isto é inflamação com aumento das juntas, principalmente nos membros inferiores (pernas) e que pode estar acompanhada de inflamação dos olhos (conjuntivite ou uveíte), inflamação da uretra (uretrite) ou do cérvix (cervicite), inflamação do intestino com diarréia aguda e acometimento da pele e mucosas (da boca e genitais).
       É um tipo particular de artrite reativa, isto é, uma inflamação de juntas que aparece como uma reação a uma infecção que afeta um local diferente das articulações e que não se consegue identificar o microorganismo causal. Quando se pesquisa o líquido sinovial (líquido próprio das juntas - articulações), não se encontra o agente infeccioso no local inflamado. Através de pesquisas especiais, partes de microorganismo, como o DNA de Clamydia, têm sido encontrados em alguns casos.

Causas

       A doença aparece em pessoas que são predispostas geneticamente. Entre 60 e 90% das pessoas com síndrome de Reiter apresentam o HLA B27 positivo que é um antígeno de histocompatibilidade humano presente nos cromossomos, que contém o nosso material genético.
       São reconhecidos dois locais diferentes do início da infecção que agiriam como gatilho para o aparecimento da doença:

• infecção intestinal por: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni e Yersinia enterocolítica. De 1 a 3% das pessoas com este tipo de infecção intestinal irão desenvolver a doença cerca de 15 a 30 dias após a infecção inicial.
• infecção urogenital por Chlamydia trachomatis, e menos comumente, por Mycoplasma. Ocorre em 1 a 2% das pessoas portadoras de uretrite não-gonocócica e as manifestações da doença vão aparecer 15 a 30 dias após a infecção inicial.

Sintomas

         Em geral, a doença manifesta-se por inflamação das juntas (artrite) que aparece com maior freqüência nos membros inferiores (joelhos, tornozelos e quadril), mas pode também aparecer nas grandes articulações dos membros superiores como cotovelos, ombros e punhos. As artrites são na maioria das vezes monoarticular ou oligoarticular (até 4 articulações) e assimétricas, ou seja, que não acomete os dois lados do corpo ao mesmo tempo. É comum a ocorrência de entesite, que é a inflamação da inserção dos tendões nos ossos, principalmente no tendão de Aquiles e fascia plantar (calcanhar).
         Essas manifestações articulares estão associadas a uma das seguintes manifestações:

• Uretrite: corrimento no canal da urina ou;
• Cervicite: inflamação no colo do útero na mulher;
• Diarréia aguda;
• Doença inflamatória dos olhos: conjuntivite ou uveíte;
• Acometimento da pele e mucosas: balanite circinada (lesões em volta da glande do pênis no homem e da vulva na mulher) e ceratodermia (lesões descamativas na palma das mãos e planta dos pés).

        Com menor freqüência, a doença pode acometer o rim (nefropatia) ou o coração (distúrbios de condução do ritmo cardíaco, insuficiência da válvula aórtica com sopro cardíaco). Entre 20 e 30% das pessoas acometidas podem desenvolver dor lombar baixa que piora após o repouso prolongado e acompanhada de rigidez pela manhã por acometimento da articulação sacroilíaca, ocasionalmente ascendendo para a coluna vertebral.

Diagnóstico

        O diagnóstico é clínico. É necessário reunir os dados clínicos característicos com a presença de infecção recente. Deve-se procurar infecção: além de exames laboratoriais que pesquisam a presença da chlamydia trachomatis (CT) é importante que os pacientes sejam avaliados por urologista ou ginecologista.

       Avaliação genital: na mulher, exame ginecológico confirmatório e acompanhamento são obrigatórios. No homem, na presença de secreção uretral facilmente percebida podemos dispensar o urologista. Entretanto, havendo suspeita de cronicidade nas primeiras consultas ou mais tarde, avaliação da próstata é indispensável, pois enquanto houver infecção o tratamento deve prosseguir.

       O problema surge quando não se tem dados concretos para infecção recente.

       Podemos estar frente a:

	infecção recente sem sintomas;
	infecção antiga e a Síndrome de Reiter foi desencadeada agora;
	síndrome de Reiter crônica não diagnosticada.

Tratamento
 

Antibióticos:

A infecção intestinal recente, na quase totalidade das vezes, já não estará mais provocando sintomas ou estes serão leves. Mesmo assim, é prudente usar-se antibióticos pois precisamos garantir a eliminação do agente que provocou a artrite. Já a evolução da infecção genital é variável. A bactéria envolvida é a chlamydia trachomatis(CT). Homens com discreta secreção uretral e/ou manchas na glande ou prepúcio ou suspeita clínica de prostatite confirmada por exame urológico, e mulheres com evidência clínica de cistite, cervicite (colo do útero) ou salpingite (trompas) têm o diagnóstico de SR estabelecido com facilidade desde que o médico relacione as manifestações reumáticas com a infecção.

           O tratamento com antibiótico é iniciado imediatamente e o prognóstico é favorável, mesmo que a SR permaneça por pelo menos dois meses, como é habitual. É necessário receitar três meses de antibiótico nos casos bons. A eliminação da chlamydia trachomatis(CT) do aparelho genital deve ser completa.

          Porém, uretrite no homem ou cervicite na mulher relacionadas com chlamydia trachomatis (CT) têm manifestações clínicas tardias em relação à data do contato sexual e os sintomas podem ser muito leves e não serem percebidos. Se presentes, o paciente pode não relacionar os fatos e omitir a história, não recebendo tratamento. Cabe ao médico orientar o interrogatório neste sentido. A evolução da infecção por chlamydia trachomatis (CT) pode ser bastante arrastada e sem sintomas havendo o risco do tratamento ser suspenso antes do tempo, colaborando para cronificação na forma de prostatite ou salpingite. Estes fatos levam, muitas vezes, à persistência da SR, tornando-se um problema de difícil solução em alguns pacientes os quais permanecem com dor e em tratamento por vários meses.

	Analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides (AINES):
	Se a dor não é intensa, analgésicos comuns como acetominofeno podem ser úteis. Os AINES mais utilizados em SR são indometacina e fenilbutazona. O uso é limitado devido aos efeitos colaterais, mas se o paciente se beneficia e tolera o medicamento este pode ser mantido.
	Outras opções:
	É bastante freqüente crises com dor intensa e evolução prolongada. Nestas ocasiões o reumatologista deve utilizar medicamentos de exceção tais como corticóide por via oral ou intramuscular e infiltrações e, eventualmente, drogas imunomoduladoras e imuno-supressoras.   Quais são as conseqüências da doença?         A Síndrome de Reiter é uma doença auto-limitada, com bom prognóstico, porém na maioria das vezes é recidivante podendo às vezes tornar-se crônica. A duração dos sintomas variam de poucos dias a várias semanas, com incapacidade importante do paciente nesse período. Entre 20 e 30% dos pacientes sofrem algum desconforto (mal-estar, febre, desânimo) ou outros sintomas da doença como artrite, conjuntivite e uretrite. As seqüelas com alterações destrutivas graves e deformidades são muito raras. Alterações degenerativas como osteoartrite das articulações comprometidas podem ocorrer. O que acontece se a doença não for tratada?        Apesar de ser uma doença auto-limitada, isto é, durar um período e melhorar muitas vezes mesmo sem tratamento, ela é reincidente, isto é, os sintomas retornam e quanto mais inflamações ocorrer numa articulação, maior será a probabilidade de lesões destrutivas e deformidades da juntas acometidas, podendo levar à incapacidade funcional do paciente. Como evitar a doença?        Por ser uma doença que pode aparecer em decorrência de uma infecção urogenital e que pode ser transmitida através do contacto sexual, a prevenção pode ser feita com o uso de preservativos, além do tratamento precoce e efectivo das infecções intestinais e urogenitais.