Síndrome de Behçet

O que é?

       A doença de Behçet (DB) é uma afecção inflamatória multissistêmica de natureza autoimune caracterizada por lesões vasculíticas que se manifestam basicamente por meio de úlceras orais recorrentes, úlceras genitais, lesões cutâneas, artrite e uveíte, além de um estado de hipercoagulabilidade responsável pela formação de trombos venosos e arteriais. É descrita em todos os continentes, sendo uma condição rara na maioria dos países. Possui, no entanto, uma distribuição geográfica peculiar, concentrando-se em regiões de alta prevalência na faixa que se estende da bacia do Mediterrâneo ao extremo Oriente asiático. Essa faixa corresponde à antiga rota comercial e migratória que unia a Ásia à Europa antes da descoberta do caminho marítimo para as Índias; disto deriva uma das denominações da DB: a “doença da rota da seda”. Na Turquia, encontra-se o maior número de casos (alcançando a prevalência de 370 por 100 mil habitantes, em algumas regiões). As prevalências são intermediárias em outros países da rota da seda (13 a 30 casos por 100 mil no Irã e no Japão, respectivamente) e baixas em diversos países do Ocidente (0,33 a 0,64 nos EUA e Inglaterra, respectivamente). Supõe-se que essa última situação deve se aproximar à que encontramos no Brasil.
        A DB acomete indivíduos jovens (a idade média de início da doença é entre 25 e 30 anos), com incidência semelhante entre os sexos. Não se trata de doença com atividade inflamatória crônica persistente; ela cursa, mais frequentemente, com surtos de ativação intercalados por períodos mais ou menos longos de remissão. Apesar da maior parte de suas manifestações serem de caráter benigno, surtos repetidos de inflamação ocular podem levar à amaurose, que representa a principal morbidade da DB.

Quais são as causas da doença?

      A causa da doença é desconhecida (idiopática). A predisposição genética pode ter alguma importância no aparecimento da doença de Behçet. Não existe um agente específico que desencadeie a doença. As pesquisas relativas às causas, assim como aos tratamentos, têm sido conduzidas em diferentes locais.

     Não existe um padrão de hereditariedade específico na DB, ainda que uma predisposição genética esteja presente. A síndrome está associada a uma predisposicão genética em determinados marcadores (haplotipo HLA B5) essencialmente em pacientes originários do mediterrâneo e do extremo oriente. Na literatura específica têm sido descritos alguns casos dentro da mesma família.

 

Sintomas

• Úlceras orais (aftas): Estas lesões estão quase sempre presentes. As aftas são o sintoma inicial em mais de dois terços dos pacientes. A maioria desenvolve múltiplas pequenas aftas indiferenciáveis das aftas ocasionais que são comuns. Grandes aftas são mais raras mas podem ocorrer, sendo muito difíceis de debelar.
• Úlceras genitais: Nos meninos as úlceras situam-se principalmente no escroto, e menos frequentemente no pênis. Nos pacientes masculinos adultos quase sempre fica uma cicatriz. A zona genital externa é afetada principalmente nas meninas. Estas úlceras parecem-se com as aftas da boca. As crianças antes da puberdade costumam apresentar menos úlceras genitais. Os meninos podem apresentar orquite (inflamação dos testículos).
• Envolvimento da pele: existem diferentes lesões cutâneas. Lesões do tipo acne só se apresentam após a puberdade. O “eritema nodoso” é normalmente vermelho, doloroso, com lesões nodulares localizadas habitualmente na parte inferior das pernas. Estas lesões são mais frequentes em crianças antes da puberdade. A reação de “patergia” é uma reação da pele a uma picada de agulha, que ocorre nos pacientes com doença de Behçet. Esta pode, de algum modo, ser usada como um teste de confirmação da doença. Após a picada com uma agulha esterilizada no braço, entre 24 a 48 horas depois, surgem pústulas ou bolhas.
• Envolvimento ocular: Esta é uma das manifestações mais sérias da doença. A frequência do aparecimento deste envolvimento é aproximadamente 50% do total de casos, mas sobe para 70% nos meninos, (as meninas são menos frequentemente afetadas). A doença é bilateral na maioria dos pacientes. Os olhos são afetados, habitualmente, no decorrer dos primeiros 3 anos após o início da doença.  A evolução do envolvimento dos olhos é crônica, com crises ocasionais. Após cada crise, algumas lesões podem permanecer, podendo causar perda de visão gradual.
• Envolvimento das articulações: Existe envolvimento das articulações em 30-50% dos casos  com doença de Behçet. Os joelhos, cotovelos, punhos e tornozelos podem ser afetados. Pode existir envolvimento monoarticular (de uma só articulação), ou oligoarticular (em menos de quatro articulações). A inflamação nas articulações não dura mais que algumas semanas, não deixando sequelas. É muito raro que a artrite dos pacientes com doença de Behçet provoque lesões nas articulações.
• Envolvimento neurológico: embora muito raro, o envolvimento neurológico pode ocorrer em algumas pessoas. Convulsões, pressão craniana aumentada associada a enxaquecas e sintomas cerebrais são sintomas característicos. As formas mais graves foram detectadas no gênero masculino. Alguns pacientes podem desenvolver problemas psiquiátricos.
• O envolvimento dos grandes vasos sanguíneos pode acontecer em 12-30% dos casos de doença de Behçet juvenil. Pode ser indicio de um pior prognóstico. Frequentemente verifica-se envolvimento das veias das pernas o que provoca inchaço e dores nas panturrilhas.
• Envolvimento Gastrointestinal: Acontece frequentemente em pacientes do Extremo Oriente. Os exames dos intestinos como a endoscopia e radiografias podem revelar úlceras.

Diagnóstico

 

       O diagnóstico é sobretudo clínico. Pode demorar de 1 a 5 anos antes que a pessoa venha a preencher todos os critérios internacionais para estabelecer o diagnóstico da doença de Behçet. Não há exames específicos para a doença de Behçet; aproximadamente metade apresenta um marcador HLA B5, o que está ligado com as formas mais graves da doença.

       Como já foi referido, o teste da “patergia” na pele é positivo em cerca de 60 a 70% dos casos.

       Para diagnosticar os casos de envolvimento vascular e do sistema nervoso são necessários exames radiológicos específicos.

       Porque a doença de Behçet é uma doença que pode afetar muitos órgãos, os especialistas dos olhos (oftalmologistas), da pele (dermatologistas), do sistema nervoso (neurologistas) devem estar envolvidos no tratamento dos pacientes.

 
Tratamento

       A causa da doença de Behçet é desconhecida, por isso não há um tratamento específico. Há muitos tratamentos possíveis conforme o órgão afetado. Num extremo estão os pacientes que não precisam de tratamento global; no outro, encontram-se os que podem necessitar de tratamentos combinados por terem um envolvimento de diferentes órgãos e sistemas, especialmente do vascular, ocular ou do sistema nervoso. Quase toda a informação disponível quanto ao tratamento desta doença provém de estudos com adultos. Os principais medicamentos vêm abaixo indicados:

• Colchicina: já foi usada em quase todas as manifestações da doença de Behçet, mas num estudo recente revelou-se mais eficaz no tratamento da inflamação das articulações e do “eritema nodoso”.
• Corticosteróides: são muito eficazes no controle da inflamação. Os esteróides são principalmente ministrados em crianças com doença ocular, vascular e do sistema nervoso central, geralmente em doses orais altas (1-2 mg/kg/dia). Quando necessário também podem ser ministrados em doses intravenosas maiores ou “pulsos” (30 mg/kg/dia por 3 dias), para se alcançar uma resposta imediata. Esteróides tópicos são usados para tratar úlceras orais, e para a doença ocular são usados colírios.
• Imunossupressores: este grupo de medicamentos é utilizado em pessoas com formas graves da doença, sobretudo quando há envolvimento ocular e de órgãos importantes. Incluem azatioprina, ciclosporina A e ciclofosfamida.
• Anti-agregantes e anti-coagulantes: usados em casos de envolvimento do sistema vascular. Na maioria dos pacientes, a aspirina revela-se suficiente para este objectivo.
• Tratamentos locais para úlceras orais e genitais.
• Anti-TNFs: este novo tipo de medicação está sendo avaliado em centros selecionados.
• Em alguns centros médicos, a talidomida é usada para tratar úlceras orais graves .

       Tanto o tratamento como o acompanhamento de pacientes com a DB requerem um trabalho de equipe. Além de um reumatologista, um oftalmologista e um hematologista devem também ser incluídos na equipe. A família do paciente e ele próprio devem estar sempre em contacto com o médico e o centro que os acompanham.

       Geralmente a terapia com imunossupressores é interrompida após um mínimo de 2 anos de tratamento ou quando o paciente está em remissão há dois anos.
       No entanto, em crianças com doença vascular ou ocular em que a remissão não é fácil de conseguir, a terapia pode durar a vida inteira. Nesse caso, a medicação e as doses são modificadas de acordo com as manifestações clínicas.